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2017/12/08.
概述

出血性疾病是一种过度出血的疾病,可分为遗传性或获得性。通常,血液在血管内流动,但若动脉或静脉受损,会引起出血,血液外流或渗入组织。机体可以通过一系列复杂的止凝血过程避免失血,此过程被称为止血。在此过程中,受伤的血管收缩,可以减缓血流,血小板在损伤部位粘附、聚集形成疏松的栓子,从而启动一系列的凝血连锁过程形成血凝块。

一旦凝血机制被启动,凝血因子会一个接着一个的被活化。凝血过程完成时,可溶性的纤维蛋白原会变成不溶性的纤维蛋白丝,这些丝状物交联在一起形成纤维蛋白网固着在损伤处。纤维蛋白网与聚集的血小板(血细胞碎片)共同组成稳定的血凝块粘附于损伤部位,阻断进一步的失血,并将持续存在直到伤口愈合。凝血是一个动态过程,一旦形成血块,特定的凝血因子被活化,止血过程就会减慢。最后血块溶解过程启动,称之为纤溶,这样伤口愈合时血块就清除了。通常,健康个体血凝块的形成和溶解之间保持平衡确保既无过度失血,血凝块也可以在不需要时被清除。

止血过程:若某一组分丢失、缺乏或功能异常,都会引发过度出血。这种出血可能很严重,在儿童期的早期就开始出现出血现象了;也可能较轻,表现在术后、牙科操作或创伤后出血时间延长。出血性疾病的症状包括:鼻衄、齿龈出血、淤青、经血过多、血便和/或血尿以及关节腔内出血、失明和慢性贫血

引起出血性疾病的异常情况包括:血管结构异常、一种或多种凝血因子的生成或功能异常、一种或多种凝血因子抗体的生成、血小板生成或功能异常和/或血凝块完整性及稳定的异常。遗传性出血性疾病较少,多是由于一种凝血因子缺失或功能异常引起,最常见的是甲型血友病(Ⅷ因子缺乏)或Von Willebrand病(Von Willebrand因子是一种辅助血小板粘附于损伤部位的蛋白)。获得性出血性疾病比遗传性出血性疾病种类多,发病率高。常见的原因包括肝病维生素K缺乏(因为许多凝血因子在肝脏合成,其中几种因子是维生素K依赖性凝血因子)和存在凝血因子抑制物(主要是Ⅷ因子抑制物,一种抗Ⅷ因子抗体)。

 

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出血性疾病相关
  • 血管结构异常

    遗传性:
    出血性毛细血管扩张症: 血管比正常血管脆性大,易导致出血反复发作。

    Ehlers-Danlos综合征:支撑血管的胶原薄弱,缺乏弹性,导致血管缺乏保护易受损伤。

    获得性:
    过敏性紫癜:小血管炎症,易出血,此病与自身免疫反应相关,可以是急性的也可以是慢性的。

     

  • 血小板数量异常(血小板减少)或功能异常

    遗传性:
    一些少见的遗传性因素可能引起血小板疾病。

    获得性:

    • 骨髓生成血小板不足。
    • 免疫性血小板减少性紫癜(ITP),自身免疫病,可以自愈。
    • 某些药物,如奎宁、磺胺类抗生素、氯金化钠都会导致血小板数量减少。
    • 某些药物,如阿司匹林、非甾体类抗炎药可能引起血小板功能异常。
    • 相关疾病:HIV肝病、肾衰竭、白血病多发性骨髓瘤肝硬化系统性红斑狼疮等都可以引起血小板数量减少。
    • 大量的血液置换(在贮存血中存活的血小板有限)。
    • 心肺旁路手术(血小板被活化使血小板减少和功能异常)。

     

  • 凝血因子缺乏或功能异常

    遗传性:
    甲型血友病(Ⅷ因子缺乏):是X染色体连锁遗传性出血性疾病,多发生于男性,婴幼儿首次发生出血可能由于进行包皮环切术和其它手术操作所引起。由Ⅷ因子缺乏导致的出血严重程度与Ⅷ因子活性水平相关,若水平很低,可能会引发严重的危及生命的出血,若活性中等则只引起轻度至中度出血,主要发生在手术或牙科治疗时。

    von Willebrand’s disease(vWD):比较常见,由vWF缺乏或减少引起。vWF是一种将血小板粘附在血管受损部位的蛋白。与Ⅷ因子相关:如果Ⅷ因子缺乏,vWF也会累及。

    其它因子缺乏:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ(乙型血友病,也被称为Christmas 病)。

    获得性:

    • 肝功能异常或肝病。
    • 维生素K缺乏。
    • 脂肪吸收障碍。
    • 蛇毒。
    • 肿瘤治疗。
    • 凝血因子抑制物(针对某种凝血因子的抗体,例如Ⅷ因子,抗体使凝血因子活性降低)。
    • 抗凝药物:例如香豆素(华法林)或肝素,这些药物用于血栓性疾病的治疗但是如果过量使用会导致出血。
    • 某些细菌感染。
    • 弥漫性血管内凝血(DIC),可以引起出血也可引起凝血。通常发生在急性疾病时,例如复杂性分娩,严重感染时产生的外毒素,或者某些肿瘤如白血病等。DIC可引起全身微小血栓的形成,凝血因子迅速耗竭导致严重出血。
  • 实验室检查

    对出血性疾病进行实验室检查时,可以将凝血连锁反应分成两个途径:外源性途径和内源性途径。每条途径使用不同的凝血因子,这些凝血因子在血液中以无活性的形式存在。这些凝血因子在内源性或外源性途径上依次激活,最后汇合在共同凝血途径共同发挥作用完成凝血过程。

    采用这种途径,出血性疾病的检测是一个步进式的过程。如果病人出现出血,医生应该考虑的试验包括:PT-用来评估外源性凝血途径和共同途径,PTT-用来评估内源性凝血途径和共同途径,全血细胞计数(CBC)-用来判断病人是否贫血和血小板数量是否正常。如果PT延长则需进一步检测外源性途径和共同途径种的哪种因子存在问题。如果PTT延长,医生则需进一步检测内源性途径和共同途径中是否有某种因子缺乏或者是否存在凝血因子的抑制物。

    可能采用的试验项目包括:

    凝血疾病的试验Tests for Bleeding Disorders

    以下列出的试验是较为常见的凝血疾病试验。
    检测项目 检测内容 检测时间 异常结果意义
    全血细胞计数(CBC) 检测血小板、红细胞、白细胞的数量、大小和形态,白细胞分类,血红蛋白,红细胞压积
    • 常规的筛选试验
    • Check for any abnormalities
    Decreased platelet numbers increase bleeding tendency
    凝血因子活性 检测某种特定凝血因子功能的试验 评估出血发生 一种或多种因子活性降低会增加出血风险
    凝血因子抗原 检测某种单一凝血因子的含量 当某种因子活性持续降低时 生成减少或者一种(或多种)因子的消耗增加导致出血危险增加
    D-二聚体 检测交联纤维蛋白降解产物的特定形式的水平 评价在出血和凝血发作时的血栓形成的情况 如果升高,表明近期凝血活跃,可能是由于急性的或慢性的疾病导致,如血栓栓塞或者DIC引起
    凝血因子抑制物 检测特定凝血因子抗体的试验 评价过度出血及PTT延长 若存在会引起某种因子的缺失导致过度出血
    纤维蛋白降解产物(FDP) 反映血栓形成和纤维蛋白溶解(血块溶解)的活性 评估出血和凝血 如果增高,提示近期血块的形成和降解
    纤维蛋白原 反映凝血能力和活性 评估出血和血栓形成 如果水平低,可能提示生成减少或者是消耗增加;如果增高可能与炎症反应相关,它是一种白急性时相反应蛋.
    部分凝血活酶时间(PTT) 测定凝固时间,评价凝血级联反应的内源性和共同途径
    • 评价出血的发生
    • 术前筛查评估出血风险
    • 监测肝素抗凝效果
    PTT延长提示要进一步检查,可能提示:
    • 凝血因子缺乏
    • 特异性凝血因子抑制物(如Ⅷ因子抗体)
    • 非特异性抑制剂(如狼疮样抗凝物)
    • 病人应用肝素治疗和/或标本被肝素污染
    血小板聚集(血小板功能试验 评价血小板粘附聚集能力 评估出血,尤其是当血小板计数正常时 若异常,出血风险增加,提示存在某种疾病包括血管性血友病
    血小板功能分析仪 检测血小板功能的自动方法(这种方法使用最为广泛;同时还有其他分析仪) 术前筛查或评估出血复发 异常提示获得性血小板疾病或血管性血友病,提示出血风险增加,本实验很大程度可以取代出血时间试验
    凝血酶原时间(PT) 测定凝固时间,评价凝血级联反应的外源性和共同途径
    • 评估出血或血栓的发生
    • 术前筛选评价出血风险
    • 监测华法林抗凝治疗效果
    最常用于监测华法林抗凝效果

    延长则需进一步检测,用以评估遗传性和获得性疾病

     

    瑞斯托霉素辅因子 间接检测Von Willebrand活性或功能 评价出血的发生 反映vWF的活性,如果降低提示其协助血小板粘附于损伤部位的能力降低;可能由于血管性血友病,导致出血风险增高
    凝血酶时间(TT) 测定凝固时间,凝血酶激活纤维蛋白原形成纤维蛋白单体,TT检测此过程中的抑制物的存在 评价出血的发生;PTT延长时;高度怀疑肝素污染时 升高,提示血样可能被肝素污染;还可能同时伴有FDP升高,纤维蛋白原降低及纤维蛋白原异常
    vWF抗原 检测vWF的量
    • vWF活性(作用同瑞斯托霉素辅因子)降低时
    • 评价出血的发生
    降低,提示血小板相关性获得性疾病或血管性血友病,出血风险增加
  • 治疗

    大多数出血性疾病无法治愈。主要目的是明确诊断、监测、控制失血过多和由此引起的并发症。治疗的程度和频率取决于凝血因子缺失程度及是否存在出血的刺激因素,例如手术或创伤,以及病情是否进展或恶化

    注意避免受伤,例如限制身体接触性运动,日常生活注意避免割伤、淤血和创伤,这些方式可能足以将轻型和中度出血风险降到最低。重症病人例如甲型血友病和/或急性失血患者需要补充一种或多种凝血因子。浓缩的Ⅷ因子和其它几种凝血因子价格昂贵但很有效。单个和多个因子缺失也可以通过输注新鲜冰冻血浆和包含所有凝血因子的血浆浓缩剂来治疗。这些浓缩剂可以在出血发生时或必须进行的手术前、牙科治疗前输注控制过度出血。

    若出血性疾病是由于血小板缺乏或功能障碍引起的,也需要输注,若患有血管性血友病或轻型甲型血友病,可应用一种称为去氨加压素(DDAVP)的药物暂时性促进凝血。它可以使储存的Ⅷ因子和vWF释放,暂时性提升它们水平使在未输血的情况下完成凝血过程。

    若为获得性出血性疾病,病情会随着致病因素的改变而改善或者恶化。例如,维生素K缺乏导致的因子缺失时,补充维生素后凝血因子就会恢复至正常。若由肝病或肿瘤导致,凝血因子则会随着病情变化而变化。若由于凝血因子抗体引起的出血性疾病或致其恶化,例如Ⅷ或Ⅸ因子抗体,则需要更大量的因子替代治疗或者应用其它不同的治疗药物,和/或患者需要应用皮质类固醇或其它免疫抑制剂来降低抗体水平。

    早治疗对急性病(如DIC)可能十分关键和复杂。由于DIC涉及遍布全身的血栓和出血,治疗措施包括输注血小板和凝血因子,同时应用肝素或其它抗凝剂治疗。