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2017/12/08.
概述

脑膜炎是指覆盖在大脑和脊髓(脑脊膜)表面三层膜的炎症。脑炎是指大脑的炎症。脑膜脑炎是指大脑和脑膜的炎症。这些炎症是由细菌病毒真菌寄生虫感染引起的。脑膜炎和脑炎可以是急性慢性的,他们的严重程度可以从轻型、自限性到重型。伴随的炎症和肿胀会增加大脑和神经组织的压力。这会妨碍或永久性损伤神经系统和其控制的身体的功能。

脑膜炎和脑炎均可破坏血脑屏障,血脑屏障可以将大脑的血供从循环血液中分离出来,并可以调节血液和 脑脊液(CSF)之间的物质分配。血脑屏障可以使大分子物质、毒素和大多数的血细胞远离大脑。当屏障被破坏时,CSF中就会出现白细胞、红细胞、循环免疫复合物、毒素、大量蛋白质和引起炎症的病原微生物。CSF是清澈的流动的液体,正常情况下它会在大脑和脊髓表面自由的流动。当发生脑膜炎和脑炎时,CSF的流动会减慢或是阻塞,这就会增加CSF的压力、增加大脑和脊髓的压力、减少大脑的血供。

 

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脑膜炎和脑炎
  • 脑膜炎

    大多数脑膜炎都是由于细菌或是病毒感染引起的。这种感染可能是原发的—源于脑膜,也可能是继发的—身体其他部位的感染播散引起的。根据国立神经病及中风研究所的报告,美国多发生病毒性脑膜炎。通常,病毒性脑膜炎发病比较轻缓,具有自限性。它时常是由于肠道病毒、疱疹病毒或是虫媒病毒引起的(见脑炎)。

    细菌性脑膜炎通常被认为是一种医学急症。急性病例会突然发病,伴随的症状会在数小时或是几天之内迅速恶化。快速确诊和治疗都是极其困难的。发病的原因是由于多种不同的细菌引起,最常见的细菌是:

    • 肺炎链球菌 – 肺炎球菌脑膜炎。当前在美国是最常见的一种细菌性脑膜炎。2岁以下的婴儿和那些免疫缺陷的人都极易感染此种类型的脑膜炎。根据国立神经病及中风研究所的报告,每年大约有6000例的病例报告。
    • 脑膜炎双球菌 – 脑膜炎球菌性脑膜炎。大学生、婴儿、儿童、国际旅行者和免疫力缺陷的人易于感染。这是儿童和年轻人患细菌性脑膜炎的主要病因,而且这种脑膜炎易传播。
    • B型流感嗜血杆菌 曾是细菌性脑膜炎最常见的病因。 在美国,它的发病率随着儿童普遍接种疫苗而下降。
    • B组链球菌 , 大肠埃希氏菌 单核细胞增多性李斯特菌新生儿脑膜炎中最常见的病因。它有可能是母婴传播造成的。

    脑膜炎持续四周或以上就称为慢性脑膜炎。能够引起慢性脑膜炎的细菌有可引起结核病 结核分枝杆菌 、引起梅毒 梅毒螺旋体 真菌。真菌性脑膜炎常见于免疫缺陷的病人,例如HIV 感染者,但是也可影响其他任何人。最常见的病原菌是 新型隐球菌 (隐球菌性脑膜炎),可在泥土和鸟的排泄物中发现。其他的病原菌包括 粗球孢子菌 荚膜组织胞浆菌 念珠菌

    阿米巴性脑膜炎是罕见和致命的。它是由自由生活的阿米巴引起的。阿米巴属 耐格里原虫属 ,是单细胞寄生虫,可以在温暖的湖水和河水中发现。

     

  • 脑炎

    脑炎是大脑的急性 感染,主要表现为发热、头痛、意识障碍,伴有或不伴有癫痫发作。大部分的脑炎病例都是病毒感染引起的。它们有可能是局灶性的(局限于某单一部位)或是广泛性的(弥散遍及整个大脑)。根据国立神经病及中风研究所的报告,每年有几千例的病例报道。但是,更多的病例都是比较轻微的,所以没有记录。

    病毒性脑炎可能由许多种病毒引起,包括 单纯疱疹病毒 、肠道病毒、狂犬病毒(动物咬伤引起)、或是虫媒病毒—由蚊子感染病毒而传播,也可由少数的蜱引起。

    人类不是虫媒病毒的优先或初感染宿主。大多数感染虫媒病毒的患者症状都很轻微。仅有少部分的病例会发展成为脑炎。在美国,虫媒病毒性脑炎最常见的病因是西尼罗病毒。其他虫媒病毒在美国都是很罕见的,而且是地理式分布的。遍及世界,不同类型的虫媒病毒性脑炎可能是占优势的。由虫媒病毒引起的脑炎类型包括:

    • 尼罗河脑炎 — 感染尼罗河病毒的150人中大约会有一人会发展为严重的病例。2007年,疾病控制中心报道有1204例患有尼罗河脑膜炎和脑炎。
    • 西方马脑炎 — 根据疾病控制中心报道,有大约3%的感染者死亡;婴儿患者比成人患者更为严重。
    • 东方马脑炎 — 根据国立神经病及中风研究所的报告,病例一年不超过10例。疾病控制中心估计东方马脑炎患者死亡率居于第三位,许多感染此病毒的幸存者会遭受大脑损伤。
    • L LaCrosse脑炎 — 常发生于中西部,根据疾病控制中心报道,一年有75例病例,多数发生于小于16岁的儿童。
    • 圣路易士脑炎 — 根据疾病控制中心报告,每年平均有193例病例发生;多数发生于老年人而且还很严重。

    其他可以在国际上见到的虫媒病毒还包括:

    • 日本脑炎 — 根据疾病控制中心报道,每年世界范围内的病例超过45000例。
    • 委内瑞拉马脑炎 — 在美国很罕见。在南美较流行,每年可夺去成千上万人的生命。

    病毒性脑炎也可被看作是病毒性疾病几周后的继发感染。

    细菌性脑炎、真菌性脑炎和寄生虫脑炎是非常罕见的。细菌性脑膜脑炎可能是从细菌性脑膜炎发展而来。蜱传播的莱姆氏病可引起细菌性脑炎。寄生于猫的 弓形虫 可以使免疫力缺乏的人患有寄生虫性脑炎。其他的细菌、真菌和寄生虫只是偶尔会引起脑炎。

     

  • 体征和症状

    脑膜炎和脑炎开始都是表现为流行性感冒样症状,在数小时到几天内加重。这两种病症的特征性体征症状可互相重叠,包括:

    • 发热
    • 持续性的严重头痛
    • 颈项强直
    • 畏光
    • 精神改变
    • 嗜睡

    其他症状还包括意识模糊、恶心、呕吐、皮疹和癫痫发作。老年病人有嗜睡和一些其他体征。免疫力低下的病人症状不典型。患病婴儿表现为易激惹,当被抱着的时候,他们会大哭,还表现为呕吐、四肢强直、癫痫发作、拒绝进食和前囟隆起(囟门)。

    脑炎的症状还包括神经系统的症状—听力和语言障碍、感觉缺失、部分麻痹、癫痫发作、幻觉、肌无力、人格改变和昏迷。

    并发症和预后

    脑炎和脑膜炎的预后依赖于病因、严重程度、患者的健康状况和免疫状态、以及确诊和治疗的时间长短。轻症的病人可能在几周内恢复或是产生持续或持久的并发症。

    尽管患有细菌性脑膜炎的患者都会得到有效和快速的治疗,但仍然会有15-25%的新生儿和15%的其他病人会死亡,存活的病人中有超过15-25%的病人会留有神经后遗症,包括脑积水、耳聋、失明、周期性的癫痫发作和(或)智力受损。这些后遗症会发生在任何年龄,但是在新生儿会更严重。

     

  • 试验

    医生是通过体格检查和询问病史开始了解病情。当症状突然发生以及症状在几小时到几天内迅速恶化,这些检查就会在急诊室里进行。医生最关心的就是病人最近的病况,例如:是否接触动物、蚊子或蜱,是否与其他患者有亲密接触,近来的旅行情况—尤其是在美国以外的地区,近期的活动。医生时常会注意与脑膜炎和脑炎相关的异常体征症状。神经系统的检查可以评价病人的神经系统的状态,这些检查包括患者的感觉和运动功能、协调功能、视觉、听力、肌力和精神状态。

    实验室检查
    进行实验室检查是为了检测、鉴定、评估和监测脑膜炎和脑炎。做这些检查的目的是:

    • 鉴别相似症状的其他病原菌引起的传染性疾病
    • 确定病因 – 细菌病毒真菌寄生虫或是其它,以便尽可能的尽早进行和指导治疗。
    • 评估病人的一般情况、免疫系统状态、当前的症状和体征、当前的并发症,用来指导治疗以便缓解症状、消除炎症以及将神经和大脑的损坏程度最小化。
    • 尽可能的确定感染源;尤其是可能成为公共卫生隐患的媒介物。

    检查包括:
    脑脊液(CSF)分析:这是诊断脑膜炎和脑炎的主要手段。CSF分析包括一般检查和其他附加的特殊检查,它只需要一份CSF样本即可完成。CSF是通过腰椎穿刺来获得的。

    CSF一般检测 — 是在怀疑有中枢神经系统感染后完成的,它包括:

    • 一般性状:正常的脑脊液是无色透明的,其外观为水样的。感染时,脑脊液在采集的过程中初测压力会增加,而且样本由于白细胞和微生物的存在而呈现混浊。
    • CSF蛋白质:由于蛋白质都是大分子物质,不能轻易通过血脑屏障,所以正常的CSF中仅有少量蛋白质存在。当患有脑膜炎、脑脓肿和神经梅毒时,脑脊液蛋白质通常会增加。
    • CSF葡萄糖:正常浓度约是血糖的2/3。当由于感染而使脑脊液中出现细菌和白细胞增加时,葡萄糖代谢增高致使CSF中葡萄糖的水平会降低。
    • CSF细胞总数:当中枢神经系统(CNS)感染时,白细胞(WBCs)会增加。
    • CSF白细胞分类:正常CSF中会有少量的淋巴细胞单核细胞(在新生儿为中性粒细胞),病理状态时可见:
      • 细菌感染时中性粒细胞增多
      • 病毒感染时淋巴细胞增多
      • 寄生虫感染时嗜酸性粒细胞增多
    • CSF革兰氏染色直接观察微生物。
    • CSF中细菌、真菌和病毒的培养及药敏测定。

    附加的特殊CSF检查 — 如果CSF一般检查中有任何一项是不正常的,那么附加的关于传染性的检查就是必须要做的。包括:

    • PCR的病毒检测—检测例如疱疹或是肠道病毒的遗传物质(DNA, RNA)。
    • CSF隐球菌抗原—检测特殊的霉菌感染。
    • 其他的CSF抗原检测—检测可疑的病原微生物。
    • 特殊的CSF抗体检测—检测可疑的病原微生物。

    传染性疾病检测中不常用的CSF检测 包括:

    几种其他的CSF检测 偶尔会用来帮助区别病毒和细菌性脑膜炎:

    • CSF乳酸—通常用来鉴别病毒和细菌性脑膜炎。细菌性脑膜炎时乳酸水平会增高,真菌性脑膜炎时乳酸水平正常,病毒性脑膜炎时乳酸水平仅有轻微增高。
    • CSF乳酸脱氢酶(LD)—用来鉴别病毒和细菌性脑膜炎。
    • CSF C-反应蛋白(CRP) — 是一种急性期反应物,在炎症时增高。细菌性脑膜炎时显著增高。由于它在细菌性脑膜炎早期时就十分敏感,因此常常用来区分细菌和病毒性脑膜炎。

    除CSF检测之外的其他实验室检测 — 会和CSF检测同时进行的检查包括下面几种:

    非实验室检查
    影像学检查是为了发现大脑炎症或异常时的体征,但这些体征在脑膜炎时不明显。大脑损伤、肿瘤、出血和脓肿都会被检测到。检查包括:

    • 计算机断层摄影术(CT)
    • 核磁共振影像(MRI)
    • 超声
    • 脑电图(EEG)—测试不正常的脑电波

     

     

  • 预防

    目前已有可用于B型 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 疫苗。在美国,儿童广泛接种疫苗已经使B型 流感嗜血杆菌 的发病率减少。

    那些和肺炎链球菌性脑膜炎患者有近距离呼吸接触的人应该服用几天抗生素,以降低感染脑膜炎的风险。

    虫媒病毒的危险性可以通过以下几方面来降低:防止蚊虫叮咬、减少夜间的户外活动、穿长袖的衣服、用驱虫剂和消除房屋周围独立式的水源。

  • 治疗

    治疗脑膜炎、脑炎和脑膜脑炎的目标就是消除炎症的源头,使组织损伤和并发症最小化以及缓解病人的症状。在黑暗安静的房屋中休息,输液,缓解头部和身体的疼痛,以及抗炎药物、抗癫痫发作的药物、镇静药、和抗恶心的药物都可以使用。皮质激素还可以用于某些病例以减轻组织和大脑的肿胀。

    细菌性炎症的治疗
    急性细菌性和真菌性脑膜炎、脑炎都被看作为医疗急症。细菌性感染通常的治疗方法是尽快使用广谱抗生素,甚至在确定病因之前使用。一旦特殊的细菌培养结果鉴定出是何种细菌,就可以使用对这种细菌敏感的抗微生物制剂,使症状尽快缓解。选择的抗生素必须是能通过血脑屏障、而且能在CSF中达到一定浓度的药物。通过静脉注射使其在血液中达到高浓度。监测患者的药物毒性症状和组织功能。治疗时间的长短取决于细菌的类型和病人的免疫系统状态,治疗可能持续几周、几个月或是几年。

    有时需要借助外科手段来引流感染的脓肿或窦道的脓液。这些手段有可能需要不断重复。

    病毒性炎症的治疗
    许多病毒性脑炎、脑膜炎的病情都比较轻微,不是很严重,有自限性,仅仅需要定期监测、休息就可以缓解症状。某些严重的病例需要住院。对于由疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒引起的病毒性脑炎,医生会进行抗病毒药物(如阿昔洛韦)治疗。对于HIV感染引起的病毒性脑炎,就必须使用高效的抗逆转录病毒的药物治疗。

    真菌性炎症的治疗
    真菌感染通常是使用静脉注射抗真菌药物进行治疗。治疗有可能会持续很长一段时间。免疫力缺陷的患者应反复进行口腔治疗以防感染复发。

    寄生虫性炎症的治疗
    急性寄生虫性脑膜脑炎经常是由 福勒氏耐格里阿米巴原虫 感染引起的。由于没有有效的抗微生物制剂能够治疗这种感染,因此急性寄生虫性脑膜脑炎是致死性的。适当的抗寄生虫药物能够溶解弓形体属和其他的寄生虫抗原。

     

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