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本文 最后修改 时间 2017/12/11.
概述

结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染性疾病。结核杆菌可以感染身体的许多器官,但肺脏是其主要的靶器官。结核菌主要通过呼吸道分泌物,如或者由咳嗽、喷嚏、笑、呼吸产生的气溶胶经由空气传播。大多数感染者可以将结核杆菌限制于身体的少数细胞中,并使其处于非活跃状态。在多数情况下,潜伏的结核菌不会造成发病,感染者也不具有感染性,很少发展成活动性结核病。

但是,一些病人尤其是免疫力低下者可能从最初的结核菌感染者直接发展为活动性结核病。另有10% 未经治疗的结核菌感染者,其体内潜伏的结核杆菌可能重新活跃而发展成为活动性结核病。

数千年来结核病是危害人类健康的第一杀手。在抗生素问世之前它被称为消耗性疾病,患者通常被送入疗养院度过余生。19世纪早期,80%以上的美国人感染有结核杆菌,结核病曾是那时最常见的死亡原因。现在美国结核病发病率在已大大下降,但据世界卫生组织(WHO)估计,目前仍有1/3的世界人口感染有结核杆菌,且每秒钟就会增加一个新的感染者。直至现在,结核病仍然是感染性死亡的首要原因,每年造成约2百万人死亡。

在美国有大约1,000-1,500万的隐性结核杆菌感染者,活动性结核病一直控制得很好。但上世纪90年代早期又有新病例的出现,这些新病例患者大多生活在过度拥挤或者受限的环境中,比如改装过的住房、育婴室、和学校。易感人群通常是缺乏必要的医疗服务者或处于某些使免疫系统功能减弱的状态或疾病的人,例如流浪者、嗜酒者、静脉注射药物者、携带HIV病毒或者艾滋病患者、以及慢性肝肾疾病患者。新发病例往往是多重耐药的,使治疗更为困难。虽然在美国医疗机构的持续关注中,活动性结核病的新发病例数再次下降,但结核病仍然是全国和全球公众健康关注的焦点。同时感染HIV和结核杆菌的患者长期受到关注。这类人群已被证实有非常高的几率发展成活动性结核病,且由此死亡。广泛耐药结核病正在引起人们的关注,因为它甚至比多重耐药菌抵抗性更强,更难治疗。WHO和疾控中心(CDC)将之定义为对异烟肼和利福平,氟喹诺酮类和至少1/3可注射的二线药物(阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素)有耐药性。尽管这种病例还比较少见,目前国际上的医学组织已严密监控,并采取了相应的措施防止其传播。

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结核病相关
  • 体征和症状

    隐性结核杆菌感染者没有任何症状。一些感染者往往感染结核杆菌多年而不自知,而是通过PPD试验阳性才被诊断。

    活动性结核病的症状主要由所感染的部位所定。经典的症状出现在肺结核(结核杆菌感染肺部),包括:

    • 慢性咳嗽,有时伴有血
    • 发热
    • 寒战
    • 体重下降
    • 虚弱

    如果为肺外感染,结核病的症状往往并不特异且多样化,包括:

    • 背痛和麻痹(脊柱结核)
    • 贫血导致的虚弱(结核杆菌感染骨髓)
    • 关节痛
    • 生殖系统或者泌尿道疼痛,并可能导致不育
    • 腹痛n
    • 发热和呼吸急促(结核杆菌感染心包或者粟粒性肺结核,结核杆菌血症)
    • 精神状态改变,头痛和昏迷(结核杆菌感染脑部或者中枢神经系统)

    这些症状也可以出现在很多其它疾病。活动性结核病的确诊取决于体液或者组织中检测到结核分支杆菌

  • 试验

    实验室检查

    潜伏性结核病
    对于潜伏性结核病患者,测试是否有结核分支杆菌感染可用结核菌皮肤实验。这个实验并不是一项常规筛查,而只针对结核菌感染的高风险者和与高危病人紧密接触的人,也可用作入学者或者新工作者的体格检查。给检查者皮下注射纯化的结核菌蛋白衍生物(PPD)后,48或者72小时后由医务人员评估反应结果。结核杆菌感染者皮肤会出现超敏反应(出现红色凸起的皮丘)。阳性结果提示潜伏性结核病,并且需要进行进一步的检查,如胸部X线检查观察是否具有活动性疾病的征兆。

    QFT-G (QuantiFERON® - 肺结核金标准试验) 是一种新建立的实验,常被用作PDD试验的替代试验,或作为皮肤测试的确证实验来帮助诊断潜伏性结核病。它不受先前的QGF-G测试、TB皮肤实验和注射BCG疫苗 (见治疗部分)的影响,不需要检查者在48或者72小时内返回进行评估,也没有局部的皮肤反应。不过,这一测试要求血标本在12小时内检测完毕,而且目前对于儿童以及免疫功能低下的患者的数据仍很有限。与皮肤试验阳性同样,对QFT-G阳性患者需要其他检测方法跟进和确认。

    活动性结核病
    诊断呼吸系统的结核杆菌感染,需要收集3-5个标本。痰液需要为清晨第一口痰,并于不同天采集,这样才能最大可能的采集到最多的结核杆菌。如果怀疑肺外结核杆菌感染,标本的收集应根据感染部位而定,可以为胃冲洗液/抽吸物或尿液,必要时也可以是脑脊液(CSF)活检组织,或者其他体液。

    病人标本经过抗酸染色后,在显微镜下观察到抗酸阳性细菌,既可提示结核杆菌感染。由于结核分枝杆菌是在肺部最常见的抗酸杆菌,阳性的抗酸细菌涂片即提示结核杆菌感染,但涂片并不能辨别不同种类的抗酸杆菌。

    基因或分子水平的结核杆菌检测试验也可以诊断结核菌感染。通过扩增或复制细菌的遗传成分,这一实验可以见诊断范围缩小到一类分支杆菌(结核分枝杆菌是其中最常见的一种)。虽然抗酸菌涂片检查和基因测试可以同时进行,但无论结果是阳性或阴性都必需由抗酸菌培养来最后确定。

    当做抗酸细菌培养时候,先把从呼吸道取来标本排除了呼吸道正常菌群的污染,消化粘液,浓缩以增加了培养中检出抗酸杆菌的能力。培养液中的营养成分和孵育时间为缓慢生长的分枝杆菌提供了生长环境。培养结果是确定性的:它可以明确提示培养标本中有什么微生物,并且这些细菌对什么药物敏感。但是培养试验费时,阳性标本需要几天到几周;而阴性结果必需持续培养6-8周才可以报告。

    近期出现了一种被称作镜检药物敏感性(MODS)的方法。这个方法只需要大约7天的时间诊断结核杆菌感染,并且可以同时确定最敏感的抗生素。它比常规培养更快,使得医务工作者可以在较早的阶段诊断和治疗疾病。在控制结核病的传播方面也很有前景。但这一方法的优缺点目前仍然在进一步评估中。

    一旦结核杆菌被确诊,抗酸细菌涂片和培养可被用来监测治疗效果。非实验室检查
    对TB 皮试试验阳性的患者,常常用X线来检查是否有结核杆菌生长的征象,并有助于确定患者处于活动性或是潜伏性结核病。结核杆菌感染会引起一些特异的X线表现,包括空洞和肺或肾等器官钙化。更多信息请查看放射学信息

  • 治疗

    预防
    预防结核病的传播最重要的一点是要在结核病患者传染他人之前诊断、隔离、并且治疗他们。

    在结核病高发的地方,可采用BCG的疫苗进行预防。但研究表明这种疫苗并不能完全预防结核病。注射BCG疫苗会引起TB皮肤测试阳性,这导致PDD试验阳性反应不再只提示近期的结核菌感染。由于美国结核病发病率很低,故而美国卫生机构并不推荐使用BCG疫苗。

    早期检测
    识别高危人群、为结核杆菌隐性感染者做定期检查可以做到早期检测结核病。并及时诊断和治疗那些发展为活动性结核病的人群。

    潜伏性结核病治疗
    是否治疗潜伏性结合病取决于病人和主治医师。如果各项检查提示没有活动性结核病的指征,可以不必治疗,而通过定期查体来监测病情的进展(大约90%的潜伏性结核病患者不会进展为活动性结核病)。

    但是,如果检测显示存在进展为活动性结核病的危险,患者则需要服用异烟肼6-9个月,而且必须严格治疗整个疗程,以保证杀死所有的细菌。由于异烟肼可能损害肝功能,在疗程期间,需要定期监测肝功能。

    活动性结核病的治疗
    活动性肺结核必须治疗。一旦在检测样品中鉴定出结核分支杆菌,患者就必须开始正规的抗痨治疗。正规疗程长达数月,同时服用数种药物。治疗期间用抗酸杆菌涂片和培养的结果来监测治疗效果,并决定疗程的长短。

    一旦开始正规治疗,结核病的症状会于数周后消失。但患者必须在整个疗程内坚持服药。因为体内结核杆菌数量庞大,必须服药数月保证所有细菌被根除。如果治疗不能坚持,结核病很可能复发,且更难以治愈。复发结核病可能对一线药物产生耐药,而需要用副作用更大的药物治疗更长的时间。医学机构强烈推荐那些活动性结核病患者参加直接观察治疗(DOT)。这包括每天或者一周中的几天在医务人员监督下服药。这样增加了病人的治疗依从性,减少了结核病复发的病人。